| 姓名 | | 身份證號(hào)碼 | |
| 單位名稱 | |
| 單位地址 | |
| 個(gè)人住址 | |
| 單位電話 | | 個(gè)人手機(jī) | |
| 參加開評(píng)標(biāo) 項(xiàng)目名稱 | |
| 人員身份 | □招標(biāo)人代表 □招標(biāo)代理 □投標(biāo)人代表 □評(píng)標(biāo)專家 |
| 參加： □ 開標(biāo) □ 評(píng)標(biāo) | 開評(píng)標(biāo)室號(hào) | |
| 有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況？ | □有 □無 |
| 是否在2020年___月___日后往返（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)？ | □否 □是，到達(dá)時(shí)間為： |
| 2020年___月___日至今是否有與疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸？是否與確診病例或疑似病例密切接觸？ | □否 □是，接觸時(shí)間為： |
| 湘潭本地人員填寫 | 2020年___月___日至今是否離開過湘潭市？ | □否 □是 |
| 離開湘潭市去往： 返潭日期： |
| 交通工具（如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號(hào)、上下站點(diǎn)） | |
| 外埠來潭人員填寫 | 從 來潭，外埠來潭日期： |
| 是否在潭住宿？如住宿，地址為： |
| 交通工具（如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號(hào)、上下站點(diǎn)） | |
| 本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。 申報(bào)人（簽名）： 日期： |
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存在瞞報(bào)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，在誠信體系中予以記錄，并報(bào)有關(guān)部門依法追究責(zé)任。 附件2： 證 明 本 （單位名稱） 的授權(quán)代表 （姓名） 于 月 號(hào)參加 的開評(píng)標(biāo)會(huì)議，已自行隔離14天，無任何異狀，特此證明。 單位名稱（公章）： 年 月 日 
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